【疾病相关知识】

心肌梗死是心肌的缺血和坏死，在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断,导致相应的心肌严重而持久的缺血。表现为持久性胸骨后剧烈疼痛、发热、血白细胞计数和血清心激酶增高以及心肌损伤、缺血和坏死的心电图特异性改变,可发生心律失常、休克和心力衰竭,是冠心病的严重类型。

１．常见诱因

(１)晨起６~12时冠状动脉张力高,机体应激反应增强,易使冠状动脉痉挛；

(２)饱餐特别是进食多量脂肪后,血脂增高,血黏稠度增高,血小板黏附性增强,局部血流缓慢,血小板易于聚集而致血栓形成；

(３)重体力活动、情绪过分激动或血压剧升,用力大便时,心脏负荷过重,心肌需氧需血量猛增,冠状动脉供血明显不足；

(４)休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,致心排血量骤降,冠状动脉灌流量锐减。

２．先兆症状出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛,心绞痛持续时间较以往长,诱因不明显,硝酸甘油疗效差,心绞痛发作时伴恶心、呕吐、大汗、心动过速、血压明显波动等。

３．最突出的症状----疼痛，为难以忍受的压榨、窒息或烧灼样的疼痛，疼痛常发生于安静或凌晨,程度严重,范围较广,持续时间可达数小时至数天,休息或含硝酸甘油不能缓解.常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、上腹胀痛。

４．注意休息和活动，发病24小时内,应绝对卧床休息,4小时后应根据病情和医嘱适当活动和休息

(１)出现下列情况应减缓活动进程或停止活动.①胸痛、心悸、气喘、呼吸急促、头晕、恶心和呕吐.②感到疲劳、肌肉酸痛或紧张、压力大.③感冒未愈.④不适当的心率和血压反应:休息时心率大于100次/分;心肌梗死３周内活动时,心率或血压变化超过20次/分或20mmHg,心肌梗死６周内活动时,心率或血压变化超过30次/分或30mmHg；

(２)活动时注意事项.①在饭后２小时开始活动,遵从运动的三步骤:５~10分钟热身活动后,开始适当的运动,５~10分钟凉身活动后停止运动(热身及凉身活动是指轻微的四肢准备活动或慢步).②通过监测症状和心率调节每天活动量、强度和时间.每周运动３次,每次15~30分钟.③第一次进行新的活动项目前,必须测量脉搏及感觉有无上述不适.④避免屏气用力和肌肉长时间收缩的活动以及需要爆发力的或高强度的运动如:游泳、爬山等,以免增加心脏负荷；

５．饮食指导发作时应禁食,２天内宜进流质饮食,之后改为软食,少量多餐,以低热量、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜.进食富含维生素的食物以保持大便通畅。

【检查指导】

１．心电图

(１)心肌梗死的诊断、定位、确定范围、估计病情演变和预后,常需要反复做心电图检查,一定要配合；

(２)为了提高对病情演变估计的准确性,常用甲紫(龙胆紫)在胸部标记电极部位,不要随意擦掉；

(３)静息心电图.检查时需要暴露手腕、脚踝以及胸部,人体皮肤的电阻很高,为了减低皮肤的电阻,在放置电极板之前,需先将生理盐水或导电糊涂擦于局部皮肤;若情绪紧张、身体移动、过度呼吸可使心电图受到干扰,因此,做心电图之前病人全身肌肉要放松,去除紧张因素,描记心电图时要平静呼吸,或憋住气。

２．心电监护　为了密切观察心律、心率、血压的变化,以适时采取治疗措施、避免猝死,常规在冠心病监护室进行心电监护５~７天;监护时需在胸前放置一次性电极,皮肤敏感者可能有局部发红、发痒等不适,不要紧张,护士会及时更换电极、适当调整部位,症状可消失;监护时请不要使用手机,以免电磁干扰影响观察结果。

３．血清心肌酶测定　溶栓病人须抽取溶栓开始至发病后20小时内每２小时一次的静脉血,以观察溶栓疗效，为了减少多次穿刺造成的痛苦,如果同意,可使用静脉留置针。

【药疗指导】

１．镇痛药物可扩张外周静脉和小动脉,降低心脏负荷,同时其镇痛作用又可减轻病人的紧张和烦躁不安。常用药物有吗啡、哌替啶(度冷丁)、硝酸酯类。

２．溶栓药以纤维蛋白溶解酶原激活药激活血栓中纤维蛋白溶解酶原,使其转变为纤维蛋白溶解酶而溶解冠状动脉内的血栓.国内常用尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活药(RT-PA)。

(１)溶栓有效指征.① 心电图抬高的 ST 段2 小时内回降大于 50％.② 胸痛 2小时内基本消失.③２小时内出现再灌注心律失常.④血清 CK-MB酶峰值前移(14小时以内)；

(２)注意事项.注意有无发热、寒战、皮肤过敏等反应;观察有无皮肤黏膜出血、尿血、便血、咯血等出血症状；

【出院指导】

１．家属要积极配合护理,并创造一个良好的身心休养环境。

２．养成良好的生活习惯,合理饮食、适当活动、戒烟、防止便秘、按医嘱服药、定期复查,以利于心肌梗死的康复,提高生活质量。

３．要劳逸结合,避免过度劳累,注意保暖,预防感冒。

４．保持良好情绪,切忌大喜大悲。

５．学会并定期检测脉搏,了解异常症状和体征.若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长、服用硝酸酯类制剂疗效差时,应及时就医。

６．无并发症者,心肌梗死后６~８周可恢复性生活,但应适度.如性生活后出现心跳、呼吸增快持续20~30分钟,感到胸痛、心悸持续15分钟或疲惫等情况,应节制性生活,服用硝酸酯类药物,情况严重者应及时就医。

７．心肌梗死后的二级预防，指已有冠心病及心肌梗死者还应预防再次梗死及其他心血管病,有５个方面：

(１)抗血小板聚集及抗心绞痛；

(２)预防心律失常,减轻心脏负荷,控制血压；

(３)控制血脂水平,戒烟；

(４)控制饮食,治疗糖尿病；

(５)普及有关冠心病的教育,包括患者及家属,鼓励有计划的适当的运动锻炼。